본문 바로가기

커뮤니티

내과 전문의이자 신장투석 전문의가 진료하는 당진사랑내과

구비서류

항목 구비서류
동의서 양식 HWP 동의서 다운로드️ DOC 동의서 다운로드️
위임장 양식 HWP 위임장 다운로드️ DOC 위임장 다운로드️

※ 의료법 시행규칙에 지정된 별지 서식이 아닌 동의서 및 위임장은 법적으로 효력이 없습니다.

※ 의료법 제21조 동법 시행규칙 제13조의 3에 의거 다음과 같은 서류를 준비해야만 의무기록 사본 발급이 가능합니다. (미지참 시 사본 발급 불가)

※ 영상 CD만 발급하는 경우 환자 개인정보보호를 위해 '환자 신분증 사본'을 반드시 제시 바랍니다.

  • 환자 방문 : 본인 신분증
  • 대리인 방문 : 환자 신분증 사본, 대리인 신분증
    (보험사 직원의 경우 환자의 영상 CD 발급 시 '환자신분증/신청장신분증/동의서/위임장' 지참 바랍니다)

※ 학생증 지참 시에는 본인 사진과 성함, 생년월일이 나와 있어야 하며, 생년월일 미기재 시 반드시 주민등록 등본 지참해야 합니다.

환자 본인일 경우

신청자 구비서류
환자본인 본인 확인을 위한 국가에서 발급한 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권 등)

환자의 동의를 받는 경우

신청자 구비서류
환자의 배우자, 직계 존속·비속
또는 배우자의 직계 존속
  • 신청자의 신분증 또는 신분증사본(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
  • 가족관계증명서, 주민등록표등본 등 직계가족임을 확인 할 수 있는 서류
  • 보건복지가족부에서 배포한 별지 9-2의 환자가 자필로 서명한 동의서 (단 만 14세 미만의 미성년자인 경우 제외)

※ 형제자매, 사위, 며느리는 직계가족의 범위에 들어가지 않습니다. 이점 유의하시기 바랍니다.

환자가 지정하는 대리인
  • 신청자의 신분증 또는 신분증사본(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
  • 보건복지가족부에서 배포한 별지 9-2, 9-3의 환자가 자필로 서명한 동의서와 위임장 (단 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 환자의 부모가 작성하며, 가족관계증명서나 주민등록표등본을 첨부)
  • 환자본인의 신분증 사본 (단 환자가 만 17세미만으로 주민등록증 발급 안 된 경우 제외, 환자가 만 14세미만으로 동의서, 위임장을 부모가 작성했을 경우 부모의 신분증 사본 첨부)

환자의 동의를 받을 수 없는 경우

  • ※ 환자의 동의를 받을 수 없는 경우에는 환자의 직계가족만이 병원에 방문하여 신청 가능합니다.
  • ※ 형제자매, 사위, 며느리는 직계가족의 범위에 들어가지 않습니다. 이점 유의하시기 바랍니다.
신청자 구비서류
환자가 사망한 경우
  • 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본(친족의신분증)
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류
  • 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)
  • 대리인(위임 받은자)의 신분증 사본
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환·부상으로 자필서명 할 수 없는 경우
  • 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본(친족의신분증)
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 환자가 의식불명 또는 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
  • 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)
  • 대리인(위임 받은자)의 신분증 사본
환자가 행방불명인 경우
  • 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본(친족의신분증)
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
  • 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)
  • 대리인(위임 받은자)의 신분증 사본
환자가 의사무능력자인 경우
  • 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본(친족의신분증)
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서
  • 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)
  • 대리인(위임 받은자)의 신분증 사본

구비서류 제출 시 유의사항

※ 의료법 시행규칙 제 15조에 의거 각종 증명서의 보존기간은 3년으로 보존기간 내 재발급 가능합니다.

※ 3년 경과 증명서 발급이 필요한 경우, 해당 진료과 진료 후 발급 가능합니다.

  • 신분증 또는 신분증 사본은 주민등록번호 및 사진이 있는 것이어야 사용이 가능합니다.
  • 국가에서 발급한 신분증 : 미성년자의 경우 학생증에 사진 및 생년월일 이름이 기재되어 있어야만 사용가능합니다. (미기재시 주민등록등본 지참)
  • 친족관계증명서(가족관계증명서)는 환자 신청자간의 관계가 반드시 명시되어야 합니다.
  • 건강보험증은 친족관계를 입증할 수 없는 서류이므로 인정되지않습니다.
  • 환자 신청자간의 관계가 변동될 수 있으므로 의무기록 사본발급일 기준으로 3개월 이내에 발급 받은 것만 인정합니다.
  • 동의서 및 위임장은 반드시 환자 본인이 작성하고 자필서명이 되어야 합니다. (지장,도장 불가)
  • 동의서 및 위임장은 의료법에 명시된 법정 서식만 가능합니다.